قانون لا مفاجآت

ما هو قانون لا مفاجآت؟

يوفر قانون لا مفاجآت للمرضى الحماية من الفواتير الطبية المفاجئة في ظل ظروف معينة.كما أنه يفرض الشفافية فيما يتعلق بتكاليف الرعاية الصحية ويحمل المرضى المسؤولية عن مبالغ تقاسم التكاليف داخل الشبكة فقط.

بالإضافة إلى ذلك ، يسمح التشريع لمقدمي الرعاية الصحية وشركات التأمين بالتفاوض بشأن السداد بشكل منفصل أثناء عزل المريض عن هذه العملية.كما يتضمن حكماً بشأن عملية تسوية المنازعات المستقلة إذا لزم الأمر.تم تكليف وزارات الصحة والخدمات الإنسانية (HHS) والخزانة والعمل بإصدار اللوائح والتوجيهات لتنفيذ قانون عدم المفاجآت ، والذي دخل معظمه حيز التنفيذ في 1 يناير 2022.

الماخذ الرئيسية

  • يمنع قانون عدم المفاجآت ، وهو جزء من قانون الاعتمادات الموحدة لعام 2021 ، المرضى من تلقي فواتير طبية مفاجئة عند البحث عن خدمات الطوارئ أو خدمات معينة من مقدمي خدمات خارج الشبكة في مرافق داخل الشبكة.
  • يُحمِّل المرضى المسؤولية عن مبلغ تقاسم التكاليف المنتظم داخل الشبكة فقط.
  • يسمح لمقدمي الخدمات وشركات التأمين بالتفاوض بشأن السداد بشكل منفصل بما في ذلك من خلال عملية تسوية المنازعات المستقلة.
  • يتطلب مقدمي الخدمات والخطط الصحية لمساعدة المرضى في الوصول إلى معلومات دقيقة عن تكلفة الرعاية الصحية.

فهم قانون عدم وجود مفاجآت

اعتبارًا من 1 يناير 2022 ، أصبح من غير القانوني الآن لمقدمي الخدمة أن يحاسبوا المرضى بأكثر من سعر تقاسم التكاليف داخل الشبكة إذا لم يختار المريض أو يعلم أن الخدمة ستأتي من مزود خارج الشبكة.

بالإضافة إلى ذلك ، قد لا يتم فوترة بعض الخدمات الإضافية غير الطارئة خارج الشبكة بما يتجاوز مبلغ تقاسم التكاليف داخل الشبكة بغض النظر عما إذا كان المريض قد تلقى إشعارًا أو وافق على الخدمة.وهذا يشمل العناصر والخدمات التالية: التخدير ، وعلم الأمراض ، والأشعة ، وحديثي الولادة ، والخدمات المختبرية.

ولا يمكن لمزود من خارج الشبكة استخدام عملية الإشعار والموافقة إذا لم يكن هناك مزود داخل الشبكة متاح لتقديم العنصر أو الخدمة في المنشأة.سكرتير HHS لديه السلطة التقديرية لإضافة أو إزالة العناصر والخدمات من خلال عملية وضع القواعد.

بعبارة أخرى ، يتطلب قانون عدم وجود مفاجآت من الخطط الصحية معالجة الخدمات المفاجئة خارج الشبكة كما لو كانت داخل الشبكة عند تحديد المبلغ الذي تفرضه على المرضى.

يمكن أن تحدث خدمة مفاجئة خارج الشبكة عندما يتم قبول المريض للعلاج الطارئ أو غير الطارئ في منشأة طبية داخل الشبكة ويتم معالجته من قبل مزود أو خدمة خارج الشبكة.وهذا يشمل خدمة الإسعاف الجوي (لكن ليس الإسعاف الأرضي). ذكرت مجلة الجمعية الطبية الأمريكية (JAMA) أن واحدًا من كل خمسة بالغين مؤمن عليهم تلقى فاتورة طبية مفاجئة في العامين الماضيين ، وأن 18٪ من زيارات غرفة الطوارئ نتج عنها فاتورة مفاجئة واحدة على الأقل.

ثانية. يُنشئ 117 من قانون الاعتمادات الموحدة لجنة لـ "(مراجعة) خيارات لتحسين الإفصاح عن الرسوم والرسوم لخدمات الإسعاف الأرضي ، وإبلاغ المستهلكين بشكل أفضل بخيارات التأمين لمثل هذه الخدمات ، وحماية المستهلكين من فواتير التوازن".

ينشئ التشريع أيضًا عملية تحكيم جديدة لتحديد المبلغ الذي يجب على شركات التأمين دفعه لمقدمي الخدمات من خارج الشبكة.إذا كان الموفر غير راضٍ عن الدفع ، يمكنه بدء التحكيم.يجب على المحكم الاختيار بين العروض النهائية المقدمة من كل من المزود وشركة التأمين.

ومن المفارقات أن الإرشادات الفنية الصادرة عن وزارة الصحة والخدمات الإنسانية في 30 سبتمبر 2021 تحذر المحكمين بموجب قانون عدم المفاجآت من إرسال فواتير مفاجئة خاصة بهم.وفقًا للإرشادات: "بالنسبة للسنة التقويمية التي تبدأ في 1 كانون الثاني (يناير) 2022 ، يجب على كيانات IDR المعتمدة [حل نزاع مستقل] أن تفرض رسومًا ثابتة لكيان IDR للقرارات الفردية في نطاق 200 دولار - 500 دولار."

في 16 سبتمبر 2021 ، نشرت HHS والوكالات الأخرى إشعارًا بوضع القواعد المقترحة (NPRM) لتنفيذ أحكام قانون عدم المفاجآت وإنفاذها.عند الانتهاء من هذه القواعد ، ستنشئ ، من بين أمور أخرى ، إجراءات جديدة لإنفاذ قانون لا مفاجآت ، بما في ذلك:

  • متطلبات الإبلاغ فيما يتعلق بخدمات الإسعاف الجوي
  • متطلبات الإفصاح والإبلاغ فيما يتعلق بالتعويض للوكلاء والوسطاء
  • إجراءات إنفاذ أحكام قانون لا مفاجآت ضد مقدمي خدمات الإسعاف الجوي ومنشآت الرعاية الصحية ومقدمي خدمات الإسعاف الجوي
  • متطلبات الإفصاح والإبلاغ لشركات التأمين الصحي
  • تنقيحات لإجراءات الإنفاذ الحالية

متطلبات قانون لا مفاجآت

كما هو الحال مع جميع التشريعات ، فإن الشيطان يكمن في التفاصيل ، حيث توجد المتطلبات في شكل القواعد النهائية من وزارة الصحة والخدمات البشرية (HHS) ، ووزارة العمل ، ووزارة الخزانة ، جنبًا إلى جنب مع المكتب من إدارة شؤون الموظفين (OPM) ، تعال.يمكن الوصول إلى المتطلبات والمعلومات الإضافية المتعلقة بقانون عدم وجود مفاجآت على موقع ويب خاص بمركز الرعاية الطبية ومراكز الرعاية الطبية بعنوان: إنهاء فواتير مفاجآت طبية.

يحتوي الموقع على نظرة عامة على قواعد قانون عدم حدوث مفاجآت ، ومعلومات حول حل النزاعات ، وشرح كامل للحماية الجديدة المقدمة للمرضى.صدر التوجيه في جزأين.

الجزء الأول ، الصادر في 13 يوليو 2021 ، بعنوان "المتطلبات المتعلقة بفواتير المفاجأة ؛ يقيد الجزء الأول "فواتير الرصيد المفاجئ لـ:

  • المرضى في الخطط الصحية القائمة على العمل أو الأفراد الذين يتلقون رعاية طارئة
  • رعاية غير طارئة من قبل مقدمي خدمات خارج الشبكة في مرافق داخل الشبكة
  • خدمات الإسعاف الجوي التي يقدمها مقدمو خدمات خارج الشبكة

الجزء الثاني ، الصادر في 7 أكتوبر 2021 - والمفتوح للتعليقات العامة حتى 6 ديسمبر 2021 - يوفر حماية إضافية ضد الفواتير الطبية المفاجئة ، بما في ذلك:

  • إنشاء عملية مستقلة لتسوية المنازعات لتحديد مبالغ المدفوعات خارج الشبكة بين مقدمي الخدمات (بما في ذلك مزودي الإسعاف الجوي) أو المرافق والخطط الصحية
  • طلب تقديرات حسنة النية للعناصر أو الخدمات الطبية للأفراد غير المؤمن عليهم (أو الذين يدفعون أنفسهم بأنفسهم)
  • إنشاء عملية حل نزاع بين المريض ومقدم الخدمة للأفراد غير المؤمن عليهم (أو الذين يدفعون ذاتيًا) لتحديد مبالغ المدفوعات المستحقة لمزود أو مرفق في ظل ظروف معينة
  • توفير طريقة للاستئناف على قرارات معينة تتعلق بالصحة

وضعت هذه القواعد معًا الأساس لتزويد المستهلكين بالحماية ضد الفواتير المفاجئة ، والتي بدأت في 1 يناير 2022.

بموجب قانون عدم وجود مفاجآت ، هل سأدفع الرصيد بينما تتجادل شركة التأمين الخاصة بي وطبيبي حول المبلغ؟

رقم.بصفتك مريضًا ، ستكون مسؤولاً فقط عن المبالغ والخصومات العادية لمشاركة التكاليف داخل الشبكة.

كيف يزيد قانون لا مفاجآت من الشفافية في نظام الرعاية الصحية؟

يزيد قانون لا مفاجآت من الشفافية بثلاث طرق:

  1. يتطلب من شركات التأمين ومقدمي الخدمات الاحتفاظ بمعلومات دليل مزود محدثة.
  2. يتطلب من شركات التأمين الإفصاح عن الخصومات داخل الشبكة وخارجها وحدود الجيب.
  3. يتطلب من كل من شركات التأمين ومقدمي الخدمات تزويد المرضى بتقديرات التكلفة بحسن نية قبل تلقي الخدمات الطبية.

ماذا يقول قانون لا مفاجآت عن سيارات الإسعاف الجوي؟

بموجب قانون عدم حدوث مفاجآت ، إذا تمت خدمتك بواسطة سيارة إسعاف جوي خارج الشبكة ، فلا يمكنك تحصيل سوى مبلغ مشاركة التكلفة داخل الشبكة.على وجه التحديد ، لا يمكنك تقديم "فاتورة رصيد" للفرق بين مشاركة التكلفة داخل الشبكة وخارجها.