Zákon bez překvapení

Co je zákon bez překvapení?

Zákon bez překvapení poskytuje pacientům za určitých okolností ochranu před překvapivými účty za lékařskou péči.Nařizuje také transparentnost nákladů na zdravotní péči a činí pacienty odpovědnými pouze za částky sdílené v rámci sítě.

Legislativa navíc umožňuje poskytovatelům zdravotní péče a pojišťovnám sjednávat úhradu samostatně, přičemž pacienta od tohoto procesu izoluje.Zahrnuje také ustanovení o nezávislém procesu řešení sporů, pokud je to nutné.Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb (HHS), ministerstvo financí a práce mají za úkol vydávat předpisy a pokyny k implementaci zákona bez překvapení, z nichž většina vstoupila v platnost 1. ledna 2022.

Klíčové věci

  • Zákon bez překvapení, který je součástí zákona o konsolidovaných prostředcích z roku 2021, zakazuje pacientům dostávat překvapivé účty za lékařskou péči, když vyhledávají pohotovostní služby nebo určité služby od poskytovatelů mimo síť v zařízeních v síti.
  • Činí pacienty odpovědnými pouze za jejich běžné náklady na sdílení nákladů v síti.
  • Umožňuje poskytovatelům a pojišťovnám samostatně vyjednávat o úhradě, mimo jiné prostřednictvím nezávislého procesu řešení sporů.
  • Vyžaduje, aby poskytovatelé a zdravotní plány pomohli pacientům získat přesné informace o nákladech na zdravotní péči.

Pochopení zákona bez překvapení

Od 1. ledna 2022 je nyní pro poskytovatele nezákonné účtovat pacientům více, než je cena za sdílení nákladů v síti, pokud si pacient nezvolil nebo nevěděl, že služba bude pocházet od poskytovatele mimo síť.

Kromě toho některé doplňkové služby mimo síť mimo pohotovostní služby nesmí být účtovány nad rámec jejich částky na sdílení nákladů v síti bez ohledu na to, zda pacient obdržel upozornění nebo s ní souhlasil.To zahrnuje následující položky a služby: anesteziologie, patologie, radiologie, neonatologie a laboratorní služby.

Poskytovatel mimo síť také nemůže použít proces oznámení a souhlasu, pokud není k dispozici žádný poskytovatel v síti, který by předmět nebo službu v zařízení dodal.Tajemník HHS má právo přidávat nebo odebírat položky a služby prostřednictvím procesu tvorby pravidel.

Jinými slovy, zákon bez překvapení vyžaduje, aby zdravotní plány při určování částky, kterou účtují pacientům, zacházely se službami s překvapením mimo síť, jako by byly v síti.

Překvapivá služba mimo síť může nastat, když je pacient přijat k urgentnímu nebo jinému ošetření ve zdravotnickém zařízení v síti a je ošetřen poskytovatelem nebo službou mimo síť.To zahrnuje leteckou záchrannou službu (nikoli však pozemní záchrannou službu). Journal of the American Medical Association (JAMA) uvádí, že jeden z pěti pojištěných dospělých obdržel v posledních dvou letech překvapivý účet za lékařskou péči a 18 % návštěv na pohotovosti mělo za následek alespoň jeden překvapivý účet.

Sek. 117 zákona o konsolidovaných prostředcích zřizuje výbor pro „(přezkoumání) možností, jak zlepšit zveřejňování poplatků a poplatků za pozemní záchranné služby, lépe informovat spotřebitele o možnostech pojištění pro takové služby a chránit spotřebitele před vyúčtováním zůstatku.“

Legislativa také vytváří nový arbitrážní proces, který určuje, kolik musí pojistitelé platit poskytovatelům mimo síť.Pokud poskytovatel není s platbou spokojen, může zahájit rozhodčí řízení.Rozhodce si musí vybrat mezi konečnými nabídkami předloženými poskytovatelem i pojistitelem.

Je ironií, že technické pokyny vydané ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb dne 30. září 2021 varují arbitry zákona No Surprises Act, aby neposílali své vlastní překvapivé účty.Podle pokynů: „Pro kalendářní rok začínající 1. lednem 2022 musí certifikované subjekty IDR [nezávislé řešení sporů] účtovat pevný poplatek za certifikované subjekty IDR za jednotlivá určení v rozmezí 200–500 $.“

Dne 16. září 2021 zveřejnily HHS a další agentury oznámení o navrhované tvorbě pravidel (NPRM) k implementaci a vymáhání ustanovení zákona bez překvapení.Po dokončení by tato pravidla mimo jiné zavedla nové postupy pro prosazování zákona bez překvapení, včetně:

  • Požadavky na hlášení týkající se služeb letecké záchranné služby
  • Požadavky na zveřejňování a podávání zpráv ohledně kompenzací agentům a makléřům
  • Postupy pro prosazování ustanovení zákona bez překvapení vůči poskytovatelům, zdravotnickým zařízením a poskytovatelům leteckých záchranných služeb
  • Požadavky na zveřejňování a podávání zpráv pro zdravotní pojišťovny
  • Revize stávajících postupů prosazování

Požadavky zákona bez překvapení

Stejně jako u všech právních předpisů se čert skrývá v detailech, kde jsou požadavky v podobě závěrečných pravidel ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb (HHS), ministerstva práce a ministerstva financí spolu s úřadem z personálního managementu (OPM), vstupte.Požadavky a další informace o zákonu bez překvapení jsou k dispozici na speciální webové stránce Center for Medicare a Medicaid Centers s názvem: Ending Surprise Medical Bills.

Webová stránka obsahuje přehled pravidel zákona No Surprises Act, informace o řešení sporů a úplné vysvětlení nových ochran nabízených pacientům.Návod byl vydán ve dvou částech.

Část I, vydaná 13. července 2021, nazvaná „Požadavky související s účtováním s překvapením; Část I,“ omezuje účtování překvapivého zůstatku pro:

  • Pacienti v pracovních nebo individuálních zdravotních plánech, kteří dostávají pohotovostní péči
  • Nenouzová péče poskytovaná poskytovateli mimo síť v zařízeních v síti
  • Služby letecké záchranné služby poskytované poskytovateli mimo síť

Část II, vydaná 7. října 2021 – a otevřená pro veřejné připomínky do 6. prosince 2021 – poskytuje další ochranu proti překvapivým lékařským účtům, včetně:

  • Zavedení nezávislého procesu řešení sporů pro určení výše plateb mimo síť mezi poskytovateli (včetně poskytovatelů letecké ambulance) nebo zařízeními a zdravotními plány
  • Vyžadování odhadů lékařského zboží nebo služeb v dobré víře pro nepojištěné (nebo samoplátce) jednotlivce
  • Zavedení procesu řešení sporů mezi pacientem a poskytovatelem pro nepojištěné (nebo samoplátce) jednotlivce za účelem stanovení výše plateb splatných poskytovateli nebo zařízení za určitých okolností
  • Poskytování způsobu, jak se odvolat proti určitým rozhodnutím zdravotního plánu

Tato pravidla společně položila základy k poskytování ochrany spotřebitelů před překvapivým účtováním, které začalo 1. ledna 2022.

Budu muset podle zákona bez překvapení zaplatit zůstatek, zatímco se moje pojišťovna a můj lékař dohadují o částce?

Ne.Jako pacient budete odpovědní pouze za běžné částky sdílení nákladů v síti a odpočitatelné položky.

Jak zákon bez překvapení zvyšuje transparentnost systému zdravotní péče?

Zákon bez překvapení zvyšuje transparentnost třemi způsoby:

  1. Vyžaduje, aby pojišťovny a poskytovatelé udržovali aktuální informace v adresáři poskytovatelů.
  2. Vyžaduje, aby pojistitelé zveřejnili spoluúčast v rámci sítě i mimo síť a limity kapesního pojištění.
  3. Vyžaduje, aby pojišťovny i poskytovatelé poskytovali pacientům v dobré víře odhady nákladů ještě před lékařskými službami.

Co říká zákon bez překvapení o leteckých sanitkách?

Podle zákona bez překvapení, pokud vás obsluhuje mimosíťová letecká ambulance, může vám být účtována pouze částka na sdílení nákladů v rámci sítě.Konkrétně vám nemůže být předložen „bilanční účet“ za rozdíl mezi sdílením nákladů v rámci sítě a mimo síť.