Geen Verrassingen Act

Wat is de No Surprises Act?

De No Surprises Act biedt patiënten onder bepaalde omstandigheden bescherming tegen onverwachte medische rekeningen.Het verplicht ook tot transparantie met betrekking tot zorgkosten en stelt patiënten alleen aansprakelijk voor bedragen voor kostendeling binnen het netwerk.

Bovendien staat de wetgeving zorgaanbieders en verzekeraars toe om afzonderlijk over vergoedingen te onderhandelen, terwijl de patiënt van dat proces wordt geïsoleerd.Het bevat ook een voorziening voor een onafhankelijk proces voor geschillenbeslechting indien nodig.De ministeries van Volksgezondheid en Human Services (HHS), Treasury en Labour zijn belast met het uitvaardigen van voorschriften en richtlijnen voor de uitvoering van de No Surprises Act, waarvan de meeste op 1 januari 2022 van kracht werden.

Belangrijkste leerpunten

  • De No Surprises Act, onderdeel van de Consolidated Appropriations Act van 2021, verbiedt patiënten om onverwachte medische rekeningen te ontvangen bij het zoeken naar hulpdiensten of bepaalde diensten van externe providers bij faciliteiten binnen het netwerk.
  • Stelt patiënten alleen aansprakelijk voor hun reguliere kostendeling binnen het netwerk.
  • Biedt aanbieders en verzekeringsmaatschappijen de mogelijkheid om afzonderlijk over vergoedingen te onderhandelen, onder meer via een onafhankelijk proces voor geschillenbeslechting.
  • Vereist zorgverleners en gezondheidsplannen om patiënten te helpen toegang te krijgen tot nauwkeurige informatie over de kosten van de gezondheidszorg.

De No Surprises Act begrijpen

Vanaf 1 januari 2022 is het nu illegaal voor providers om patiënten meer in rekening te brengen dan de prijs voor het delen van de kosten binnen het netwerk als de patiënt niet heeft gekozen of weet dat de service afkomstig zou zijn van een provider buiten het netwerk.

Bovendien mogen bepaalde niet-spoedeisende externe ondersteunende diensten niet worden gefactureerd boven hun kostendeling binnen het netwerk, ongeacht of de patiënt een kennisgeving heeft ontvangen of ermee heeft ingestemd.Hieronder vallen de volgende zaken en diensten: anesthesiologie, pathologie, radiologie, neonatologie en laboratoriumdiensten.

Een aanbieder buiten het netwerk kan ook geen gebruik maken van het proces voor kennisgeving en toestemming als er geen aanbieder binnen het netwerk beschikbaar is om het item of de dienst in de faciliteit te leveren.De HHS-secretaris heeft de discretie om items en services toe te voegen of te verwijderen via het regelgevingsproces.

Met andere woorden, de No Surprises Act vereist dat gezondheidsplannen verrassingsdiensten buiten het netwerk behandelen alsof ze in het netwerk zijn bij het bepalen van het bedrag dat zij patiënten in rekening brengen.

Een onverwachte service buiten het netwerk kan optreden wanneer een patiënt wordt opgenomen voor spoedeisende of niet-spoedeisende behandeling in een medische faciliteit binnen het netwerk en wordt behandeld door een provider of dienst buiten het netwerk.Dit omvat luchtambulancediensten (maar geen grondambulances). De Journal of the American Medical Association (JAMA) meldt dat een op de vijf verzekerde volwassenen in de afgelopen twee jaar een onverwachte medische rekening heeft gekregen, en 18% van de bezoeken aan de spoedeisende hulp resulteerde in ten minste één verrassingsrekening.

sec. 117 van de Consolidated Appropriations Act stelt een commissie in om "opties te (herzien) om de openbaarmaking van kosten en vergoedingen voor ambulancediensten op de grond te verbeteren, consumenten beter te informeren over verzekeringsopties voor dergelijke diensten en consumenten te beschermen tegen saldo-facturering."

De wetgeving creëert ook een nieuwe arbitrageprocedure om te bepalen hoeveel verzekeraars buiten het netwerk moeten betalen.Als de aanbieder niet tevreden is met de betaling, kan hij arbitrage starten.De arbiter moet een keuze maken tussen de definitieve aanbiedingen van zowel de aanbieder als de verzekeraar.

Ironisch genoeg waarschuwen de technische richtlijnen van het ministerie van Volksgezondheid en Human Services op 30 september 2021 de No Surprises Act-arbiters om zelf geen verrassingsrekeningen te sturen.Volgens de richtlijnen: "Voor het kalenderjaar dat begint op 1 januari 2022, moeten gecertificeerde [onafhankelijke geschillenbeslechting] IDR-entiteiten een vaste gecertificeerde IDR-entiteitsvergoeding in rekening brengen voor afzonderlijke vaststellingen binnen het bereik van $ 200- $ 500."

Op 16 september 2021 hebben HHS en andere instanties een kennisgeving van voorgestelde regelgeving (NPRM) gepubliceerd om de bepalingen van de No Surprises Act uit te voeren en te handhaven.Wanneer ze definitief zijn, zouden deze regels onder andere nieuwe procedures vaststellen voor de handhaving van de No Surprises Act, waaronder:

  • Meldingsvereisten met betrekking tot ambulancediensten
  • Openbaarmakings- en rapportagevereisten met betrekking tot vergoedingen aan agenten en makelaars
  • Procedures voor handhaving van bepalingen van de No Surprises Act tegen zorgverleners, zorginstellingen en aanbieders van luchtambulancediensten
  • Openbaarmakings- en rapportageverplichtingen voor zorgverzekeraars
  • Herzieningen van bestaande handhavingsprocedures

Vereisten van de No Surprises Act

Zoals met alle wetgeving, zit de duivel in de details, en dat is waar vereisten in de vorm van definitieve regels van het ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS), het ministerie van Arbeid en het ministerie van Financiën, samen met het kantoor van Personeelsmanagement (OPM), kom binnen.Vereisten van en aanvullende informatie over de No Surprises Act is te vinden op een speciale website van het Center for Medicare en Medicaid Centers, getiteld: Ending Surprise Medical Bills.

De website bevat een overzicht van de No Surprises Act-regels, informatie over geschillenbeslechting en een volledige uitleg van nieuwe beschermingen voor patiënten.De leidraad is in twee delen uitgebracht.

Deel I, uitgegeven op 13 juli 2021, getiteld "Vereisten met betrekking tot verrassingsfacturering; Deel I', beperkt de facturering van het verrassingssaldo voor:

  • Patiënten met werkgerelateerde of individuele gezondheidsplannen die spoedeisende zorg krijgen
  • Niet-spoedeisende zorg door aanbieders buiten het netwerk bij voorzieningen binnen het netwerk
  • Luchtambulancediensten geleverd door providers buiten het netwerk

Deel II, uitgegeven op 7 oktober 2021 - en open voor publieke opmerkingen tot 6 december 2021 - biedt extra bescherming tegen onverwachte medische rekeningen, waaronder:

  • Het opzetten van een onafhankelijk proces voor geschillenbeslechting om betalingsbedragen buiten het netwerk te bepalen tussen aanbieders (inclusief aanbieders van luchtambulances) of faciliteiten en gezondheidsplannen
  • Te goeder trouw schattingen eisen van medische artikelen of diensten voor onverzekerde (of zelfbetalende) personen
  • Het opzetten van een proces voor geschillenbeslechting tussen patiënt en zorgverlener voor onverzekerde (of zelfbetalende) personen om betalingsbedragen te bepalen die onder bepaalde omstandigheden aan een zorgverlener of faciliteit verschuldigd zijn
  • Een manier bieden om in beroep te gaan tegen bepaalde beslissingen over gezondheidsplannen

Samen vormden deze regels de basis om consumenten bescherming te bieden tegen onverwachte facturering, die begon op 1 januari 2022.

Moet ik volgens de No Surprises Act het saldo betalen terwijl mijn verzekeringsmaatschappij en mijn arts ruzie maken over het bedrag?

Nee.Als patiënt bent u alleen verantwoordelijk voor uw normale kostendelende bedragen en eigen risico's binnen het netwerk.

Hoe vergroot de No Surprises Act de transparantie in het zorgstelsel?

De No Surprises Act vergroot de transparantie op drie manieren:

  1. Het vereist dat verzekeraars en aanbieders up-to-date informatie over de providerlijst bijhouden.
  2. Het vereist van verzekeraars dat ze eigen risico's en eigen limieten bekendmaken.
  3. Het vereist dat zowel verzekeraars als aanbieders patiënten te goeder trouw kostenramingen verstrekken voorafgaand aan medische diensten.

Wat zegt de No Surprises Act over ambulances?

Op grond van de Wet Geen Verrassingen mag u, als u wordt bediend door een buiten het netwerk gelegen traumahelikopter, alleen het bedrag voor kostendeling binnen het netwerk in rekening worden gebracht.In het bijzonder kunt u geen "saldorekening" krijgen voor het verschil tussen kostendeling binnen het netwerk en buiten het netwerk.