Ustawa bez niespodzianek

Czym jest ustawa bez niespodzianek?

Ustawa bez niespodzianek zapewnia pacjentom ochronę przed niespodziewanymi rachunkami za leczenie w określonych okolicznościach.Nakazuje również przejrzystość kosztów opieki zdrowotnej i nakłada na pacjentów odpowiedzialność wyłącznie za kwoty podziału kosztów w sieci.

Ponadto przepisy pozwalają świadczeniodawcom i ubezpieczycielom na oddzielne negocjowanie zwrotu kosztów, jednocześnie izolując pacjenta od tego procesu.Zawiera również przepis dotyczący niezależnego procesu rozstrzygania sporów, jeśli to konieczne.Departamenty Zdrowia i Opieki Społecznej (HHS), Skarbu Państwa i Pracy mają za zadanie wydawanie przepisów i wytycznych w celu wdrożenia ustawy bez niespodzianek, z których większość weszła w życie 1 stycznia 2022 r.

Kluczowe dania na wynos

  • Ustawa bez niespodzianek, część Ustawy o środkach skonsolidowanych z 2021 r., zabrania pacjentom otrzymywania niespodziewanych rachunków za leczenie w przypadku szukania usług ratunkowych lub niektórych usług od dostawców spoza sieci w obiektach w sieci.
  • Zobowiązuje pacjentów do odpowiedzialności wyłącznie za ich regularny udział w kosztach w sieci.
  • Umożliwia dostawcom i firmom ubezpieczeniowym oddzielne negocjowanie zwrotu kosztów, w tym w ramach niezależnego procesu rozstrzygania sporów.
  • Wymaga od dostawców i planów opieki zdrowotnej pomocy pacjentom w dostępie do dokładnych informacji o kosztach opieki zdrowotnej.

Zrozumienie ustawy bez niespodzianek

Od 1 stycznia 2022 r. usługodawcy nie mogą obciążać pacjentów opłatami wyższymi niż cena podziału kosztów w sieci, jeśli pacjent nie wybrał lub nie wiedział, że usługa będzie pochodzić od dostawcy spoza sieci.

Ponadto za niektóre usługi dodatkowe poza siecią, które nie są konieczne w nagłych wypadkach, nie można naliczać opłat przekraczających kwotę udziału w kosztach w sieci, niezależnie od tego, czy pacjent otrzymał powiadomienie lub wyraził zgodę na usługę.Obejmuje to następujące pozycje i usługi: anestezjologia, patologia, radiologia, neonatologia i usługi laboratoryjne.

Dostawca spoza sieci nie może również skorzystać z procesu powiadamiania i zgody, jeśli nie ma dostawcy w sieci, który mógłby dostarczyć przedmiot lub usługę w obiekcie.Sekretarz HHS może według własnego uznania dodawać lub usuwać przedmioty i usługi w ramach procesu tworzenia przepisów.

Innymi słowy, ustawa bez niespodzianek wymaga, aby plany zdrowotne traktowały niespodziewane usługi poza siecią tak, jakby były w sieci podczas określania kwoty, jaką pobierają od pacjentów.

Niespodziewana usługa poza siecią może wystąpić, gdy pacjent zostanie przyjęty do placówki medycznej w sieci i jest leczony przez dostawcę lub usługę poza siecią.Obejmuje to pogotowie lotnicze (ale nie karetki naziemne). Journal of the American Medical Association (JAMA) donosi, że jedna na pięć ubezpieczonych dorosłych otrzymała w ciągu ostatnich dwóch lat niespodziewany rachunek za leczenie, a 18% wizyt w izbie przyjęć skutkowało co najmniej jednym rachunkiem niespodzianką.

ust. 117 Skonsolidowanej Ustawy o środkach ustanawia komisję do „(przeglądu) możliwości poprawy ujawniania opłat i opłat za usługi naziemnego transportu pogotowia ratunkowego, lepszego informowania konsumentów o opcjach ubezpieczenia takich usług oraz ochrony konsumentów przed naliczaniem sald”.

Ustawodawstwo tworzy również nowy proces arbitrażowy w celu określenia, ile ubezpieczyciele muszą płacić dostawcom spoza sieci.Jeśli dostawca jest niezadowolony z płatności, może zainicjować arbitraż.Arbiter musi dokonać wyboru między ostatecznymi ofertami złożonymi zarówno przez dostawcę, jak i ubezpieczyciela.

Jak na ironię, wytyczne techniczne wydane przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej 30 września 2021 r. ostrzegają arbitrów Ustawy bez niespodzianek, aby nie wysyłali własnych rachunków-niespodzianek.Zgodnie z wytycznymi: „Za rok kalendarzowy rozpoczynający się 1 stycznia 2022 r. certyfikowane [niezależne rozwiązywanie sporów] podmioty IDR muszą pobierać stałą opłatę certyfikowanego podmiotu IDR za pojedyncze ustalenia w zakresie od 200 do 500 USD”.

16 września 2021 r. HHS i inne agencje opublikowały zawiadomienie o proponowanym tworzeniu przepisów (NPRM) w celu wdrożenia i egzekwowania przepisów ustawy bez niespodzianek.Po ich sfinalizowaniu przepisy te ustanowią m.in. nowe procedury egzekwowania ustawy bez niespodzianek, w tym:

  • Wymagania sprawozdawcze dotyczące lotniczych usług pogotowia ratunkowego
  • Ujawnianie informacji i wymogi sprawozdawcze dotyczące wynagrodzeń agentów i brokerów
  • Procedury egzekwowania przepisów ustawy bez niespodzianek wobec świadczeniodawców, placówek opieki zdrowotnej i świadczeniodawców usług lotniczych karetek pogotowia ratunkowego
  • Wymogi informacyjne i sprawozdawcze dla ubezpieczycieli zdrowotnych
  • Zmiany w istniejących procedurach egzekucyjnych

Wymagania ustawy bez niespodzianek

Podobnie jak w przypadku wszystkich aktów prawnych, diabeł tkwi w szczegółach, czyli tam, gdzie wymagania w postaci ostatecznych przepisów Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej (HHS), Departamentu Pracy i Departamentu Skarbu, wraz z Urzędem Zarządzania Personelem (OPM), wejdź.Wymagania i dodatkowe informacje na temat Ustawy bez niespodzianek można znaleźć na specjalnej stronie internetowej Centrum Medicare i Medicaid zatytułowanej: Rachunki za leczenie z niespodzianką.

Strona zawiera przegląd przepisów ustawy bez niespodzianek, informacje na temat rozwiązywania sporów oraz pełne wyjaśnienie nowych zabezpieczeń oferowanych pacjentom.Poradnik został wydany w dwóch częściach.

Część I, wydana 13 lipca 2021 r., zatytułowana „Wymagania dotyczące fakturowania niespodzianek; Część I” ogranicza niespodziewane rozliczenia salda dla:

  • Pacjenci objęci planami opieki zdrowotnej w ramach pracy lub indywidualnymi, którzy otrzymują pomoc w nagłych wypadkach
  • Opieka bez nagłych wypadków świadczona przez dostawców spoza sieci w obiektach znajdujących się w sieci
  • Usługi pogotowia lotniczego świadczone przez dostawców spoza sieci

Część II, wydana 7 października 2021 r. — i otwarta na publiczne komentarze do 6 grudnia 2021 r. — zapewnia dodatkową ochronę przed niespodziewanymi rachunkami za usługi medyczne, w tym:

  • Ustanowienie niezależnego procesu rozstrzygania sporów w celu ustalenia kwot płatności poza siecią między dostawcami (w tym karetkami pogotowia lotniczego) lub placówkami i planami zdrowotnymi
  • Wymaganie szacunków w dobrej wierze dotyczących artykułów medycznych lub usług dla osób nieubezpieczonych (lub samopłatnych)
  • Ustanowienie procedury rozstrzygania sporów między pacjentem a dostawcą dla osób nieubezpieczonych (lub płacących samodzielnie) w celu ustalenia kwot płatności należnych dostawcy lub placówce w określonych okolicznościach
  • Zapewnienie sposobu na odwołanie się od niektórych decyzji dotyczących planu zdrowotnego

Razem te zasady położyły podwaliny pod zapewnienie konsumentom ochrony przed niespodziewanymi naliczeniami, które rozpoczęły się 1 stycznia 2022 r.

Czy zgodnie z ustawą bez niespodzianek będę musiał zapłacić saldo, podczas gdy moja firma ubezpieczeniowa i mój lekarz kłócą się o kwotę?

Nie.Jako pacjent będziesz odpowiedzialny wyłącznie za swoje normalne kwoty podziału kosztów i odliczenia w sieci.

Jak działa zakaz niespodzianek zwiększa przejrzystość systemu opieki zdrowotnej?

Ustawa bez niespodzianek zwiększa przejrzystość na trzy sposoby:

  1. Wymaga od ubezpieczycieli i dostawców utrzymywania aktualnych informacji katalogowych dostawców.
  2. Wymaga od ubezpieczycieli ujawniania odliczeń w sieci i poza siecią oraz limitów własnych.
  3. Wymaga to zarówno ubezpieczycieli, jak i świadczeniodawców, aby przed rozpoczęciem świadczeń medycznych przedstawiali pacjentom szacunki kosztów w dobrej wierze.

Co ustawa o zakazie niespodzianek ma do powiedzenia na temat karetek pogotowia lotniczego?

Zgodnie z ustawą bez niespodzianek, jeśli jesteś obsługiwany przez pogotowie ratunkowe poza siecią, możesz zostać obciążony tylko kwotą podziału kosztów w sieci.W szczególności nie możesz otrzymać „rachunku bilansowego” za różnicę między współdzieleniem kosztów w sieci i poza siecią.