Lei sem surpresas

O que é a Lei Sem Surpresas?

O No Surprises Act fornece aos pacientes proteção contra contas médicas surpresa em determinadas circunstâncias.Também exige transparência em relação aos custos de saúde e responsabiliza os pacientes apenas pelos valores de compartilhamento de custos na rede.

Além disso, a legislação permite que prestadores de serviços de saúde e seguradoras negociem o reembolso separadamente, isolando o paciente desse processo.Também inclui uma provisão para um processo independente de resolução de disputas, se necessário.Os Departamentos de Saúde e Serviços Humanos (HHS), Tesouro e Trabalho têm a tarefa de emitir regulamentos e orientações para implementar a Lei Sem Surpresas, a maioria das quais entrou em vigor em 1º de janeiro de 2022.

Principais conclusões

  • A Lei Sem Surpresas, parte da Lei de Dotações Consolidadas de 2021, proíbe os pacientes de receber contas médicas surpresas ao procurar serviços de emergência ou determinados serviços de fornecedores fora da rede em instalações da rede.
  • Responsabiliza os pacientes apenas por seu valor regular de compartilhamento de custos na rede.
  • Permite que provedores e seguradoras negociem o reembolso separadamente, inclusive por meio de um processo independente de resolução de disputas.
  • Requer provedores e planos de saúde para ajudar os pacientes a acessar informações precisas sobre custos de saúde.

Entendendo a Lei Sem Surpresas

A partir de 1º de janeiro de 2022, agora é ilegal que os provedores cobrem os pacientes por mais do que o preço de compartilhamento de custos na rede se o paciente não escolher ou não souber que o serviço virá de um provedor fora da rede.

Além disso, determinados serviços auxiliares fora da rede não emergenciais não podem ser cobrados além do valor de compartilhamento de custos na rede, independentemente de o paciente ter recebido notificação ou consentido com o serviço.Isso inclui os seguintes itens e serviços: anestesiologia, patologia, radiologia, neonatologia e serviços de laboratório.

Um provedor fora da rede também não pode usar o processo de notificação e consentimento se não houver um provedor na rede disponível para fornecer o item ou serviço na instalação.O secretário do HHS tem o poder de adicionar ou remover itens e serviços por meio do processo de regulamentação.

Em outras palavras, a Lei Sem Surpresas exige que os planos de saúde tratem os serviços surpresa fora da rede como se estivessem na rede ao determinar o valor que cobram dos pacientes.

Um serviço surpresa fora da rede pode ocorrer quando um paciente é admitido para tratamento de emergência ou não em uma instalação médica da rede e é tratado por um provedor ou serviço fora da rede.Isso inclui serviço de ambulância aérea (mas não ambulâncias terrestres). O Journal of the American Medical Association (JAMA) relata que um em cada cinco adultos segurados recebeu uma conta médica surpresa nos últimos dois anos, e 18% das visitas ao pronto-socorro resultaram em pelo menos uma conta surpresa.

Seg. 117 da Consolidated Appropriations Act estabelece um comitê para "(revisar) opções para melhorar a divulgação de cobranças e taxas para serviços de ambulância terrestre, informar melhor os consumidores sobre as opções de seguro para esses serviços e proteger os consumidores do faturamento do saldo".

A legislação também cria um novo processo de arbitragem para determinar quanto as seguradoras devem pagar aos provedores fora da rede.Se o provedor não estiver satisfeito com o pagamento, ele pode iniciar a arbitragem.O árbitro deve selecionar entre as ofertas finais apresentadas pelo provedor e pela seguradora.

Ironicamente, a orientação técnica emitida pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos em 30 de setembro de 2021 adverte os árbitros do No Surprises Act a não enviar suas próprias contas surpresa.De acordo com a orientação: "Para o ano civil que começa em 1º de janeiro de 2022, as entidades de IDR certificadas [resolução independente de disputas] devem cobrar uma taxa fixa de entidade de IDR certificada para determinações únicas na faixa de US$ 200 a US$ 500".

Em 16 de setembro de 2021, o HHS e outras agências publicaram um aviso de regulamentação proposta (NPRM) para implementar e fazer cumprir as disposições da Lei Sem Surpresas.Quando finalizadas, essas regras estabelecerão, entre outras coisas, novos procedimentos para aplicação da Lei Sem Surpresas, incluindo:

  • Requisitos de relatórios relativos aos serviços de ambulância aérea
  • Divulgações e requisitos de relatórios sobre compensação para agentes e corretores
  • Procedimentos para aplicação das disposições da Lei Sem Surpresas contra prestadores, estabelecimentos de saúde e prestadores de serviços de ambulância aérea
  • Requisitos de divulgação e relatórios para seguradoras de saúde
  • Revisões dos procedimentos de execução existentes

Requisitos da Lei Sem Surpresas

Tal como acontece com toda a legislação, o diabo está nos detalhes, que é onde os requisitos na forma de Regras Finais do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS), do Departamento do Trabalho e do Departamento do Tesouro, juntamente com o Escritório de Gestão de Pessoas (OPM), entre.Requisitos e informações adicionais sobre o No Surprises Act podem ser acessados ​​em um site especial do Center for Medicare and Medicaid Centers intitulado: Ending Surprise Medical Bills.

O site contém uma visão geral das regras do No Surprises Act, informações sobre resolução de disputas e uma explicação completa das novas proteções oferecidas aos pacientes.A orientação foi emitida em duas partes.

Parte I, emitida em 13 de julho de 2021, intitulada “Requisitos relacionados ao faturamento surpresa; Parte I”, restringe o faturamento do saldo surpresa para:

  • Pacientes em planos de saúde baseados no trabalho ou individuais que recebem atendimento de emergência
  • Atendimento não emergencial por provedores fora da rede em instalações da rede
  • Serviços de ambulância aérea fornecidos por fornecedores fora da rede

A Parte II, emitida em 07 de outubro de 2021 - e aberta para comentários públicos até 6 de dezembro de 2021 - fornece proteções adicionais contra contas médicas surpresas, incluindo:

  • Estabelecer um processo independente de resolução de disputas para determinar os valores de pagamento fora da rede entre fornecedores (incluindo fornecedores de ambulância aérea) ou instalações e planos de saúde
  • Exigir estimativas de boa-fé de itens ou serviços médicos para indivíduos sem seguro (ou que pagam por conta própria)
  • Estabelecimento de um processo de resolução de disputas entre paciente e provedor para indivíduos sem seguro (ou que pagam por conta própria) para determinar os valores de pagamento devidos a um provedor ou instalação em determinadas circunstâncias
  • Fornecer uma maneira de recorrer de certas decisões de planos de saúde

Juntas, essas regras lançaram as bases para fornecer aos consumidores proteção contra o faturamento surpresa, que começou em 1º de janeiro de 2022.

Sob a Lei Sem Surpresas, terei que pagar o saldo enquanto minha companhia de seguros e meu médico discutem sobre o valor?

Não.Como paciente, você será responsável apenas por seus valores e franquias normais de compartilhamento de custos na rede.

Como a Lei Sem Surpresas aumenta a transparência no sistema de saúde?

A Lei Sem Surpresas aumenta a transparência de três maneiras:

  1. Exige que seguradoras e provedores mantenham informações atualizadas do diretório de provedores.
  2. Exige que as seguradoras divulguem franquias dentro e fora da rede e limites de desembolso.
  3. Exige que tanto as seguradoras quanto os provedores forneçam aos pacientes estimativas de custo de boa-fé antes dos serviços médicos.

O que a lei sem surpresas tem a dizer sobre ambulâncias aéreas?

De acordo com a Lei Sem Surpresas, se você for atendido por uma ambulância aérea fora da rede, só poderá ser cobrado o valor da divisão de custos na rede.Especificamente, você não pode receber uma "conta de saldo" para a diferença entre o compartilhamento de custos dentro e fora da rede.